dossier inscription + licence FFC 2013

téléchargé votre formulaire de demande de licence ffc 2013
 
http://www.ffc.fr/com/imgAdmin/_Licence/2013/Licence_saisie_en_ligne.pdf




Voici les groupes et jours d'entraînements ainsi que les tarifs pour la saison
2012/2013
Les groupes :
Groupe 1 compétition : poussins, pupilles, benjamins
Groupe 2 compétition : minimes, cadets, juniors, seniors
Groupe 3 loisir : poussins, pupilles
Groupe 4 loisir : benjamins, minimes
Groupe 5 loisir : cadets et +
Groupe 6 collectors :
Groupe 7 loisir VTT : de 14 a 80 ans
Les entraînements :
Mardi : 17h30 / 19h00 groupe 1
18h30 / 20h30 groupe 2 et groupe 6
Mercredi : 14h00 / 15h30 groupe 3 et groupe 1
15h30 / 17h00 groupe 4
17h00 / 18h30 groupe 5 et groupe 2
Vendredi : 17h30 / 19h00 groupe 1
18h30 / 20h30 groupe 2 et groupe 6
Samedi : 14h00 / 15h30 groupe 3
15h30 / 17h00 groupe 4
17h00 / 18h30 groupe 5
14h00 / 16h00 groupe 1
16h00 / 18h00 groupe 2
Dimanche : 9h00 / 12h00 groupe 7
L es Tarifs cotisation club :
Groupes loisir ( 3 – 4 – 5 et 6)..................... ............................160 euros/ an
Groupe 1 compétition...............................................................180 euros/ an
Groupe 2 compétition...............................................................200 euros/ an
Groupe 7 VTT....................................................................................... .20 euros/ an
Les tarifs des licences FFC :
Pass'loisir 35 € / Pass'nature 42 € / Pass'cyclisme 57 € / Junior 76 € /
3e catégorie 105 € / 2e catégorie 145 €
Les inscriptions se feront à la piste.
Vous devrez vous munir des documents (la fiche d'inscription et la fiche sanitaire )
dûment remplis + 2 enveloppes timbrées ainsi que le règlement de la cotisation et
de la licence .
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Dossier inscription 2012/2013 – Entente Cycliste Tarascon (13)

 

DOSSIER INSCRIPTION

2012/2013

 

1 Fiche de renseignements (par pilote).

Bien noter les informations demandées (mails, tél, adresse...).

 

1 Photo (de type « portrait »)

 

1 Fiche sanitaire (voir dossier inscription)

Servira pour les évacuations, maladie, traitements...

 

1 Certificat Médical non contre indication à la pratique du vélo

Anciens licenciés : à donner en septembre également

 

1 Demande de licence Fédération Française de Cyclisme (FFC)

Pour les nouveaux : à retirer au club (en septembre).

Pour les anciens : renouvellement en novembre.

 

1 Paiement de la cotisation + la licence

Cotisation en fonction du groupe (voir tableaux sur le site).

Licence en fonction de l'âge (prix dispos en septembre).

Paiements plusieurs fois, Attitudes 13 etc... (Se renseigner)

 

DATES DES PERMANENCES

Pour la remise des dossiers / Dossiers envoyés par courrier non comptés

SAMEDI 08 14H00 à 18H00

SAMEDI 15 14h00 à 18h00

SAMEDI 22 14h00 à 18h00

 

 

 

 

ENTENTE CYCLISTE TARASCON

Maison des Sports – Boulevard Alphonse Daudet

13150 TARASCON – France

www.ect-tarascon.fr /enderlepierre@aol.fr / 06 84994071

Déclaration en Sous Préfecture d'Arles le 16/12/1999

N° SIRET : 430 407 510 00014 Code APE : 9312 Z

Agrément Jeunesse et Sports : 1149 S/92




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FICHE DE RENSEIGNEMENTS    Photo............

 

 

 

Section d'inscription : - BMX      compétition      loisir

 

VTT

 

 

Nom : ........................................................... Prénom : ...........................................................

 

Date de naissance : ................................... à ........................................ Département : ...........

 

Adresse : ........................................................................................................................................

 

Code Postal : ....................................... Ville : ..............................................................................

 

Tél Fixe : ......................................................... Portable : ............................................................

 

Mail : .............................................................................................................................................

 

MERE PERE

Nom : ......................................................... Nom : ..........................................................

 

Prénom : .................................................... Prénom : ....................................................

 

Profession : ............................................... Profession : ................................................

 

Adresse : .................................................... Adresse : ....................................................

 

...................................................................... ......................................................................

 

Code Postal : .............................................. Code Postal : ..............................................

 

Ville : ........................................................... Ville : ...........................................................

 

Tel Fixe : ...................................................... Tel Fixe : .....................................................

 

Portable : .................................................... Portable : ...................................................

 

Mail : ............................................................ Mail : ..........................................................

 

 

J'accepte les conditions du règlement intérieur

 

 

Les informations recueillies sont nécessaires à la composition du fichier informatique des adhérents de l'ECT. Conformément à la loi n°78-17 du 06/01/78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez donner lieu à l'exercice du droit d'accès des informations vous concernant. Dossier inscription 2012/2013 –

 
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FICHE SANITAIRE

 

 

Je soussigné, .......................................................................................................................................

Qualité, Père Mère Tuteur

 

Adresse : ..............................................................................................................................................

 

...................................................... CP : ........................... Ville : ...................................................

 

Téléphone : .................................................. Mail : .................................................................

 

Agissant en qualité de représentant légal de l'enfant mineur :

Nom de l'enfant ....................................................... Prénom ...........................................................

 

Antécédents médicaux ......................................................................................................................

 

Anciennes blessures ...........................................................................................................................

 

Contres indications médicales ...........................................................................................................

 

Allergies connues ................................................................................................................................

 

Numéro de sécurité sociale ...............................................................................................................

 

Autorise d'une part, les responsables de l'Entente Cycliste de Tarascon à faire évacuer par les services de secours mon enfant afin de faire pratiquer par un médecin tous les examens nécessaires à l'établissement du diagnostic, en cas d'accident ou de maladie.

Autorise d'autre part, le chirurgien et l'anesthésiste/réanimateur, à pratiquer tous actes liés à une intervention chirurgicale ainsi que ceux détachables du processus opératoire.

En cas d'évacuation sanitaire, je souhaite que mon enfant soit dirigé vers :

....... Hôpital Joseph Imbert à Arles.

....... Clinique Jeanne d'Arc Arles (si urgence acceptée).

....... Hôpital Henri Duffaut Avignon.

 

 

 

Fait à ............................. le .............................................

 

 

Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ».

 

 

 

 

 

 

Cette autorisation est valable du 1er septembre au 31 août de la saison en cours.